Αρχική » Άρθρα » Οστεοπόρωση

οστεονέκρωση της γνάθου από διφωσφονικά

Κατηγορία:
Οστεοπόρωση
Η οστεονέκρωση της γνάθου αποτελεί σπάνια αλλά σοβαρή επιπλοκή της θεραπείας με διφωσφονικά, η οποία περιγράφηκε για πρώτη φορά το 2003. Η οστεονέκρωση είνα όρος που χρησιμοποιείται για να περιγράψει το θάνατο των κυττάρων των οστών ( οστεοκύτταρα του φλοιώδους οστού και κύτταρα του μυελού των οστών στο σπογγώδες οστούν, όπως αιμοποιητικά βλαστικά κύτταρα, στρωματικά κύτταρα, προ-οστεοβλάστες, ώριμες οστεοβλάστες, επιθηλιακά κύτταρα και οστεοκλάστες, καθώς και των ενδοθηλιακών κυττάρων των οστών και των αγγείων των οστών με αποτέλεσμα μείωση της ροής του αίματος στο οστό. Συνεπώς, η οστεονέκρωση από μόνη της δεν είναι νόσος αλλά το τελικό αποτέλεσμα της διακοπής της ροής του αίματος στο οστούν από διάφορους παράγοντες. Η κλινική εικόνα χαρακτηρίζεται από επώδυνη διόγκωση και λοίμωξη της γνάθου, οίδημα των μαλακών ιστών, χαλάρωση των οδόντων, και αποκάλυψη του οστού. Σπανιότερα μπορεί να είναι ασυμπτωματική. Συχνότερη είναι η εντόπιση στην κάτω γνάθο (63%) σε σχέση με την άνω γνάθο( 38%). Μια περίπτωση έχει αναφερθεί στα οστά του έξω ακουστικού πόρου. Γενικά, η νόσος προσβάλλει περιοχές εντός της στοματικής κοιλότητας οι οποίες καλύπτονται από λεπτό και ευάλωτο βλεννογόνο, όπως οι υπερώες και η γλωσσική επιφάνεια της κάτω γνάθου.
Έχουν συσχετισθεί δύο σημαντικοί παράγοντες κινδύνου με την αιτιοπαθογένεια της σχετιζόμενης με διφωσφονικά οστεονέκρωσης της γνάθου: η δραστικότητα του φαρμάκου και η διάρκεια της θεραπείας με διφωσφονικά, και οι πρόσφατες οδοντιατρικές χειρουργικές παρεμβάσεις στη στοματική κοιλότητα. Οι ασθενείς με οστεονέκρωση της γνάθου είχαν λάβει κατά μέσο όρο 35 εγχύσεις διφωσφονικών σε σύγκριση με 15 εγχύσεις σε ασθενείς χωρίς οστεονέκρωση της γνάθου. Περίπου το 70% των ασθενών που αναπτύσσουν οστεονέκρωση της γνάθου είχαν στο ιστορικό τους κάποια πρόσφατη οδοντιατρική ή άλλη χειρουργική επέμβαση στη στοματική κοιλότητα. Ωστόσο, ακόμη και αυτόματη ( χωρίς χειρουργική επέμβαση) σχετιζόμενη με διφωσφονικά οστεονέκρωση της γνάθου έχει αναφερθεί σε ποσοστό έως 30% των ασθενών.
Η πρόληψη είναι η καλύτερη προσέγγιση και θα πρέπει να περιλαμβάνει:
πρίν την έναρξη τηε θεραπείας με διφωσφονικά, όλοι οι ασθενείς θα πρέπει να υφίστανται οδοντιατρικό έλεγχο, να θεραπεύεται οποιαδήποτε πιθανή εγκατεστειμένη λοίμωξη της στοματικής κοιλότητας, και να αντιμετωπίζονται δυνητικοί παράγοντες ανάπτυξης στοματικής λοίμωξης οι οποίοι αναγνωρίζονται από την οδοντιατρική εξέταση. Η οδοντιατρική θεραπεία θα πρέπει να περιλαμβάνει εξαγωγή οδόντων τα οποία δεν δύναται να διασωθούν, και να ολοκληρώνονται επανορθωτικές οδοντιατρικές χειρουργικές επεμβάσεις στη στοματική κοιλότητα με σκοπό τη στοματική υγιεινή. Μετά την ολοκλήρωση των οδοντιατρικών πράξεων, πριν την έναρξη της θεραπείας με διφωσφονικά, θα πρέπει να επιτρέπεται ο απαραίτητος χρόνος για την πλήρη επούλωση των οδοντιατρικών χειρουργικών τραυμάτων και οι ασθενείς να λαμβάνουν οδηγίες και να εκπαιδεύονται σχετικά με τους κανόνες στοματικής υγιεινής, την αποφυγή κακώσεων του στοματικού βλεννογόνου, και την έγκαιρη αναγνώριση κλινικών συμπτωμάτων που μπορεί να σχετίζονται με την εκδήλωση οστεονέκρωσης όπως πόνος, οίδημα, οστική προβολή ή/και αποκάλυψη οστού από το στοματικό βλεννογόνο.
Σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν διφωσφονικά για λιγότερο από τρία έτη και δεν έχουν παράγοντες κινδύνου δεν απαιτείται αναβολή της χειρουργικής επέμβασης στη στοματική κοιλότητα ή στη γναθοπροσωπική περιοχή. Απλές οδοντιατρικές επεμβάσεις μπορεί να γίνουν στους ασθενείς αυτούς χωρίς κίνδυνο. Ωστόσο, εξαγωγές οδόντων και γναθοπροσωπικές επεμβάσεις θα πρέπει να αποφεύγονται καθώς η πόρωση των οστών μπορεί να είναι μειονεκτική. Οι ασθενείς με αφαιρούμενες τεχνητές οδοντοστοιχίες θα πρέπει να εξετάζονται για περιοχές κάκωσης του στοματικού βλεννογόνου. Σε ασθενείς οι οποίοι λαμβάνουν διφωσφονικά για περισσότερο από τρία έτη και σε εκείνους οι οποίοι λαμβάνουν κορτικοστεροειδή μαζί με διφωσφονικά, η θεραπεία με διφωσφονικά θα πρέπει να διακόπτεται για τουλάχιστον τρείς μήνες πριν την οδοντιατρική επέμβαση, και να ξεκινά αφού έχει επέλθει πλήρης επούλωση του οδοντιατρικού/χειρουργικού τραύματος στη στοματική κοιλότητα.
Η διακοπή της θεραπείας με διφωσφονικά για 6-12 μήνες μπορεί να οδηγήσει σε πλήρη ίαση ή αυτόματη απολυματοποίηση του προσβεβλημένου οστού.

Σταδιοποίηση και θεραπεία της σχετιζόμενης με διφωσφονικά οστεονέκρωσης της γνάθου.( Από American Assosiation of Oral and Maxillofacial Surgeons.)

Στάδιο 0: Μη ειδικά κλινικά ευρήματα και συμπτώματα, απουσία οστεονέκρωσης ή αποκάλυψης του οστού, ασθενείς με θεραπεία με από του στόματος ή ενδοφλέβια διφωσφονικά. ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Καμμία θεραπεία, ενημέρωση και εκπαίδευση των ασθενών.
Στάδιο 1: Οστεονέκρωση ή αποκάλυψη του οστού, ασυμπτωματικοί ασθενείς χωρίς σημεία λοίμωξης. ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Στοματικές πλύσεις με στοματικά διαλύματα με αντιβιοτικά, κλινική εξέταση κάθε τρείς μήνες, εκπαίδευση των ασθενών, αναθεώρηση των ενδείξεων θεραπείας με διφωσφονικά.
Στάδιο 2: Οστεονέκρωση ή αποκάλυψη του οστού με σημεία λοίμωξης ( πόνος, ερυθρότητα, με ή χωρίς πυώδη έκκριση) ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Στοματικές πλύσεις με στοματικά διαλύματα με αντιβιοτικά, από του στόματος αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, αναλγητικά, επιπολής καθαρισμός για νεαροποίηση και περιορισμό της λοίμωξης των μαλακών ιστών.
Στάδιο 3: Οστεονέκρωση ή αποκάλυψη του οστού, λοίμωξη και ένα ή περισσότερα από τα παρακάτω: παθολογικό κάταγμα, συρίγγιο εκτός της στοματικής κοιλότητας, σημαντική οστεόλυση η οποία επεκτείνεται στο κάτω χείλος της γνάθου. ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Στοματικές πλύσεις με στοματικά διαλύματα με αντιβιοτικά, αντιβιοτικά ευρέος φάσματος, αναλγητικά, χειρουργικός καθαρισμός του νεκρωτικού οστού και της λοίμωξης.

(Πηγή: ΟΣΤΟΥΝ: Τόμος 23 Τεύχος 1 Ιαν.-Φεβρ.-Μάρτιος 2012 σελ. 60-63)