Αρχική » Άρθρα » Λύκος

Ανασκόπηση ACR (American College of Rheumatology) 2012, για τον ΣΕΛ.

Κατηγορία:
Λύκος
Νέες εξελίξεις στον Συστηματικό Ερυθηματώδη Λύκο:

Επιδημιολογία:

Για την Ελλάδα, σύμφωνα με τα δεδομένα από Μεσογειακές χώρες, ο επιπολασμός του ΣΕΛ, υπολογίζεται σε 60-80 ασθενείς/1000000 πληθυσμού (σύνολο περίπου 6.000-8.000).
Οι ασθενείς με νεφρίτιδα είχαν περίπου 6 ημέρες νοσηλείας/έτος, ενώ συνολικά οι ασθενείς με ΣΕΛ περίπου 3 ημέρες, με 100 ημέρες απώλειας από την εργασία για την νεφρίτιδα, έναντι 35 για τον ΣΕΛ συνολικά.

Διάγνωση:

Τα κριτήρια SLICC συνδυάζουν τα δύο κριτήρια του ΣΕΛ ( ερύθημα χρυσαλίδος και φωτοευαισθησία) με αυτό του οξέος δερματικού λύκου.
Περισσότεροι ασθενείς διαγνώσθηκαν νωρίτερα με τα παλαιά κριτήρια του ACR( 35% έναντι 12% με τα κριτήρια SLICC).
Τα αντι-DNA αντισώματα (μέτρηση με βάση τα κριτήρια SLICC) είχαν πολύ χαμηλή προγνωστική αξία για τον ΣΕΛ, παρά την υψηλή ειδικότητα.

Η κεφαλαλγία είναι συχνή στον ΣΕΛ (συνολικά 20%, κυρίως ημικρανία 50% και κεφαλαλγία τύπου τάσης 35%). Μετά 10 έτη παρακολούθησης, 1 στους 2 ασθενείς ΣΕΛ εμφάνισε κεφαλαλγία.
Η κεφαλαλγία, σχετιζόταν με άλλα νευροψυχιατρικά συμβάματα, όπως άσηπτη μηνιγγίτιδα( σχετικός κίνδυνος 3.8), δυσλειτουργία αυτόνομου νευρικού συστήματος (σχετικός κίνδυνος 13.3), αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο ( σχετικός κίνδυνος 2.3), δυσθυμία και άγχος (σχετικός κίνδυνος 2.1).
Αν και όλες οι κεφαλαλγίες δεν μπορούν να αποδοθούν στον ΣΕΛ, ασθενείς με υψηλή ενεργότητα και χαμηλότερη ποιότητα ζωής εμφανίζουν συχνότερα κεφαλαλγία.

Ανάπτυξη ΣΕΛ σε ασθενείς με ιδιοπαθή θρομβοπενική πορφύρα:

Η ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα, μπορεί να είναι ''προάγγελος" για την εμφάνιση ΣΕΛ.
Προγνωστικός παράγοντας για την εμφάνιση ΣΕΛ ήταν ο στικτός ανοσοφθορισμός για αντιπυρηνικά αντισώματα, η αυξημένη ΤΚΕ και η παρουσία αιμολυτικής αναιμίας. Σε αυτούς τους ασθενείς. θρομβώσεις και αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα παρατηρήθηκαν στο 50% των περιπτώσεων.

Παλαιές και νέες θεραπείες:

Οι Ruiz-Arrura και συν. από το Τορόντο, ανακοίνωσαν μείωση της ανάπτηξης χρόνιας βλάβης στο ΣΕΛ από την χρήση ανοσοκατασταλτικών και μείωση των θρομβώσεων στούς ασθενείς με αντιφωσφολιπιδικά.
Οι Mok και συν. από το Hong-Kong χορηγώντας συνδυασμό μυκοφαινολικού( MMF) και tacrolimus (4mg/ημέρα) σε 19 ανθεκτικούς ασθενείς με νεφρίτιδα του ΣΕΛ, διαπίστωσαν νεφρική ανταπόκριση στο 61% των ασθενών.

Το μονοκλωνικό αντίσωμα κατά του CD22 (Epratuzumab) δοκιμάσθηκε σε 2 τυχαιοποιημένες μελέτες (ALLEVIATE 1 και 2 ) που ωστόσο τερματίσθηκαν γρήγορα λόγω έλλειψης του φαρμάκου. Οι Hobbs και συν. παρακολούθησαν 29 ασθενείς που είχαν λάβει το φάρμακο επί 4 έτη και διαπίστωσαν διατήρηση του θεραπευτικού αποτελέσματος χωρίς νέες ανεπιθύμητες ενέργειες.

Οι Merill και συν. ανακοίνωσαν την 7ετή παρακολούθηση των ασθενών υπό θεραπεία με Belimumab (1746 ασθενείς-έτη).
Διαπίστωσαν συνεχιζόμενη βελτίωση και μείωση των εξάρσεων συμπεριλαμβανομένων και των σοβαρών, μείωση της αθροιστικής δόσης των στεροειδών, μείωση του τίτλου των αυτοαντισωμάτων και αποκατάσταση των επιπέδων του συμπληρώματος του ορού. Συνολικά το 40% των ασθενών παρέμειναν στην θεραπεία, χωρίς σημαντικές λοιμώδεις επιπλοκές. Οι ερευνητές δεν ανέφεραν το ποσοστό των ασθενών που επέτυχαν χαμηλό SELENA-SLEDAI ή ύφεση. Η βελτίωση των ασθενών άρχισε σταδιακά μετά τους 3 μήνες θεραπείας.
Στο συνέδριο της EULAR 2012 οι Schneider και συν. και Houssiau και συν. αναλύοντας τα συγκεντρωτικά αποτελέσματα δύο μελετών ανακοίνωσαν καλύτερα αποτελέσματα του συνδυασμού MMF με Belimumab έναντι του συνόλου των ασθενών που αφορούσε την συνολική ενεργότητα του ΣΕΛ και την νεφρική νόσο (μείωση πρωτεϊνουρίας και βελτίωση της νεφρικής λειτουργίας).

Από τα μέχρι στιγμής δεδομένα, φαίνεται ότι το Belimumab μπορεί να είναι χρήσιμο, όταν προστίθεται στην μέγιστη συμβατική θεραπεία για τις εξής κατηγορίες ασθενών:

1) Ασθενείς με μέτριο έως σοβαρό ΣΕΛ, με προσβολή οργάνων και υπολειπόμενη ενεργότητα SELENA-SLEDAI>8.
2) Ασθενείς που αδυνατούν να μειώσουν τα στεροειδή σε δόσεις<10mg/ημέρα.
3) Ασθενείς με συχνές κλινικές εξάρσεις (λ.χ. περισσότερες από 2-3/έτος).
4) Ασθενείς με ενεργότητα και σημαντική βλάβη (δείκτης SLICC damage index>2).
5) Ασθενείς με κλινική νόσο και εργαστηριακά ευρήματα ενεργότητας, όπως πρωτεϊνουρία>500mg/24ωρο, χαμηλό C3,C4, αυξημένο τίτλο anti-DNA, αυξημένες τιμές CRP ή TKE.

Οι Kalunian και συν. ανακοίνωσαν τα αποτελέσματα της φάσης II μελέτης της ενεργότητας νόσου, μείωση της δόσης κορτικοστεροειδών και επίσης, μείωση των εξάρσεων της νόσου.

Συννοσηρότητα-θνητότητα:

Οι Mok και συν. από το Hong-Kong μελετώντας 679 Κινέζους ασθενείς διαπίστωσαν ότι, ασθενείς με νεφρική, νευρολογική, καρδιαγγειακή και πνευμονική βλάβη, είχαν αυξημένη (σχεδόν διπλάσια) θνητότητα.
Οι κύριες αιτίες θανάτου ήταν λοιμώξεις (5%), καρδιαγγειακά συμβάματα (12%), αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο (16%), κακοήθειες (10%), αυτοκτονίες (3%), και διάφορες άλλες αιτίες (8%).
Η πιθανότητα για επιδείνωση της νεφρικής λειτουργίας δεν διέφερε μεταξύ μεμβανώδους και υπερπλαστικής σπειραματονεφρίτιδας, αλλά οι θρομβώσεις είναι συχνότερες στην πρώτη κατηγορία.

Λοίμωξη από HPV και χρήση ανοσοκατασταλτικών-βιολογικών θεραπειών:

Οι Garcia-Carrasco και συν. από το Μεξικό, εξέτασαν 148 γυναίκες με ΣΕΛ, για να προσδιορίσουν την συχνότητα και τους παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη με τον ιό των ανθρώπινων κονδυλωμάτων (HPV) με εξέταση PCR και την δοκιμασία Παπανικολάου.
Θετική εξέταση είχαν 43 από τις 148 γυναίκες, ιδίως στις νεώτερες ηλικίες.
Συμπερασματικά, 1 στις 3 γυναίκες με ΣΕΛ, έχουν λοίμωξη με HPV και χρειάζονται στενή παρακολούθηση, ιδίως αυτές που λαμβάνουν ανοσοκατασταλτική ή βιολογική θεραπεία. Η χρήση του εμβολιασμού για HPV μειώνει την συχνότητα εμφάνισής του.

Εμβολιασμός κατά του ιού του έρπητα ζωστήρα:

Οι El-Chakkavarty και συν. από την Οκλαχόμα, εμβολίασαν 10 ασθενείς με ανενεργό ΣΕΛ και 10 υγιή άτομα άνω των 50 ετών με το εμβόλιο για τον έρπη ζωστήρα. Οι ασθενείς ελάμβαναν χαμηλές δόσεις πρεδνιζόνης (<10mg/ημέρα), μεθοτρεξάτη ή υδροξυχλωροκίνη.
Δεν παρατηρήθηκαν φυσαλιδώδεις βλάβες στο σημείο του εμβολιασμού, κλινικά σημεία λοίμωξης από έρπητα ζωστήρα, ή έξαρση του ΣΕΛ. Το άν οι ασθενείς ανέπτυξαν ικανά επίπεδα προστατευτικών αντισωμάτων παραμένει άγνωστο.

Οι Malysheva και συν. από την Γερμανία, διαπίστωσαν χαμηλά επίπεδα εμβολιασμού για την γρίππη (20%) και τον πνευμονιόκοκκο (30%), 12% για τιον ιό του HPV, 15% για HBV. Το 97% των ασθενών είχαν αντισώματα κατά του VZV και το 30% είχαν παλαιότερη VZVλοίμωξη. Αν και το 60% των ασθενών θα ήταν υποψήφιο για το εμβόλιο του VZV, κανείς ασθενής δεν είχε εμβολιασθεί.

Δυσλιπιδαιμία-Καρδιαγγειακή Νοσηρότητα:

Παρά την αυξημένη καρδιαγγειακή νοσηρότητα και τον αυξημένο επιπολασμό δυσλιπιδαιμίας(25%) στο ΣΕΛ, μόνο 1 στους 2 από τους ασθενείς ελάμβαναν υπολιπιδαιμικη αγωγή (Scalzi και συν.)
Οι Parkκαι συν. ανακοίνωσαν ότι η παρατεταμένη δυσλιπιδαιμία σε ασθενείς με νεφρίτιδα του λύκου, αποτελεί ανεξάρτητο προγνωστικό παράγοντα για ανάπτυξη χρόνιας νεφροπάθειας(σχετικός κίνδυνος 3.6).
Περίπου 1 στα 3 αγγειακά συμβάματα στον ΣΕΛ, αποδίδονται στην αθηρωμάτωση, 1 στα 3 στον ΣΕΛ και τα υπόλοιπα σε άγνωστα αίτια, σύμφωνα με τους Gladman και συν.
Από την ίδια ομάδα, οι Urowitz και συν. συνιστούν τον διπλασιασμό του υπολογιζόμενου με βάση τον δείκτη Framingham 10-ετή καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς με μέτριο έως σοβαρό ΣΕΛ.
Στην ρευματοειδή αρθρίτιδα, η αντίστοιχη διόρθωση είναιεπί 1.5 φορά για ασθενείς με διάρκεια νόσου άνω των 10 ετών, οροθετικότητα, και έξω-αρθρικές εκδηλώσεις.
Οι Parker και συν. διαπίστωσαν επιπολασμό καρδιαγγειακής νόσου16% κατά την έναρξη του ΣΕΛ, ιδίως σε ασθενείς με ενεργότητα της νόσου και υψηλότερες δόσεις στεροειδών.
Οι Petri και συν.συνιστούν επίσης τροποποίηση του υπολογιζόμενου καρδιαγγειακού κινδύνου κατά Framingham, εισάγοντας επιπλέον την ενεργότητα της νόσου( με βάση τον δείκτη SELENA-SLEDAI), την παρουσία αντιπηκτικού του ΣΕΛ, και χαμηλών τίτλων συμπληρώματος C3.

Γονιμότητα και ΣΕΛ:

Τα επίπεδα της αντι-Μιλλεριανής ορμόνης, που αντανακλά την ωοθηκική εφεδρεία στις γυναίκες, μετρήθηκαν σε 112 γυναίκες με ΣΕΛ (μελέτη PLUS2007-2009). Τα επίπεδα της ορμόνης ήταν χαμηλά σε όλες τις γυναίκες με ΣΕΛ, ιδίως στις ηλικίες μετά τα 30 έτη και στις γυναίκες που έλαβαν αγωγή με κυκλοφωσφαμίδη.
Ωστόσο, το ποσοστό γονιμότητας στις γυναίκες με χαμηλά επίπεδα ορμόνης, υπερέβη το 80%.
Εντούτοις, γυναίκες μετά τα 35 έτη και με προηγούμενη έκθεση σε κυκλοφωσφαμίδη είχαν χαμηλότερη γονιμότητα.

ΣΕΛ με έναρξη στην παιδική ηλικία( <18 έτη):

Οι Lawson και συν. από το San Fransisco μελέτησαν 105 ασθενείς με έναρξη του ΣΕΛ πριν από τα 18 έτη.
Διαπίστωσαν διπλάσια τοξικότητα (λ.χ. από τα στεροειδή) συγκριτικά με τους ενήλικες και αυξημένη ανάπτυξη βλάβης λόγω της νόσου.
Οι Patwardhan και συν. από το Ohio διαπίστωσαν ότι ασθενείς με ΣΕΛ με ηλικία έναρξης της νόσου πριν από τα 18 έτη, οι οποίοι δεν πληρούν τα κριτήρια της ACR για τον ΣΕΛ, είχαν σοβαρότερη νόσο και μεγαλύτερη βλάβη, με ταχύτερη εγκατάσταση, πιθανώς λόγω της καθυστέρησης στην έναρξη της εντατικής θεραπείας, λόγω αμφίβολης διάγνωσης.




Πηγή: Ρευματικά, Αυτοάνοσα, Μεταβολικά Νοσήματα, Διαγνωστικά Διλήμματα, Συννοσηρότητα, Θεραπευτικές επιλογές Θεσσαλονίκη 27-28 Σεπτεμβρίου 2013 Ξενοδοχείο Porto Palace.